I disturbi dell'alimentazione sono patologie complesse che portano la persona ad avere un rapporto distorto con cibo, peso e immagine corporea'
ANORESSIA - BULIMIA DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE
I disturbi dell’alimentazione (DA) sono strettamente intercorrelati tra loro dalla presenza di
un anomalo rapporto con il cibo, da un eccesso di preoccupazione per la forma fisica, da un’alterata percezione dell’immagine corporea e da una stretta correlazione tra tutti questi fattori e i livelli di autostima, ma con caratteristiche cliniche e psicopatologiche differenti.Il peso, tuttavia, non è un marcatore clinico imprescindibile di disturbi del comportamento alimentare, perché anche persone di peso corporeo normale possono essere affette dalla patologia.
I DA, se non trattati in tempi e con metodi adeguati, possono diventare una condizione permanente e compromettere seriamente la salute di tutti gli organi e apparati del corpo (cardiovascolare, gastrointestinale, endocrino, ematologico, scheletrico, sistema nervoso centrale, dermatologico ecc.) e, nei casi gravi, portare alla morte.
All’anoressia nervosa è collegata una mortalità 5-10 volte maggiore di quella di persone sane della stessa età e sesso.
Attualmente questi disturbi rappresentano un importante problema di salute pubblica, visto che per l’anoressia e per la bulimia, negli ultimi decenni, c’è stato un progressivo abbassamento dell’età di insorgenza, tanto che sono sempre più frequenti diagnosi prima del menarca, fino a casi di bambine di 8-9 anni.
La patologia non riguarda più solo gli adolescenti, ma va a colpire anche bambini in età prepubere, con conseguenze molto più gravi sul corpo e sulla mente. Un esordio precoce può infatti comportare un rischio maggiore di danni permanenti secondari alla malnutrizione, soprattutto a carico dei tessuti che non hanno ancora raggiunto una piena maturazione, come le ossa e il sistema nervoso centrale.
Data la loro complessità , l’intervento precoce riveste un’importanza particolare; è essenziale una grande collaborazione tra figure professionali con differenti specializzazioni (sichiatri, pediatri, psicologi, dietisti, specialisti in medicina interna), ai fini di una diagnosi precoce, di una tempestiva presa in carico all’interno di un percorso multidisciplinare e di un miglioramento dell’evoluzione a lungo termine.
Tutti i disturbi dell’alimentazione sono più frequenti nella popolazione femminile che in quella maschile: negli studi condotti su popolazioni cliniche, gli uomini rappresentano il 5-10% di tutti i casi di anoressia nervosa, il 10-15% dei casi di bulimia nervosa.
L’incidenza dell’anoressia nervosa è di almeno 8-9 nuovi casi per 100mila persone in un anno tra le donne, mentre per gli uomini è compresa fra 0,02 e 1,4 nuovi casi.
Per quanto riguarda la bulimia nervosa ogni anno si registrano 12 nuovi casi per 100mila persone tra le donne e circa 0,8 nuovi casi per 100.000 persone in un anno tra gli uomini.
Nell’anoressia nervosa, il tasso di remissione è del 20-30% dopo 2-4 anni dall’esordio, 70-80% dopo 8 o più anni. Nel 10-20% dei casi si sviluppa una condizione cronica che persiste per l’intera vita.
Più che di cause parliamo di fattori di rischio.
Si tratta infatti di disturbi ad eziologia complessa in cui fattori genetici, biologici e psicosociali interagiscono l’uno con l’altro nella patogenesi.
Il documento di consenso sui disturbi del comportamento alimentare redatto dell'Istituto superiore di sanità in collaborazione con la AUSL Umbria 2 riconosce come condizioni predisponenti:
• la familiarità per disturbi del comportamento alimentare, depressione, abuso di sostanze
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• possibili eventi avversi/traumatici, malattie croniche dell'infanzia e difficoltà alimentari precoci
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• l'appartenenza a gruppi sociali nei quali è maggiore la pressione socio-culturale verso la magrezza (modelle, ginnaste, danzatrici, ecc)
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• la percezione e interiorizzazione dell'ideale di magrezza
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• l'insoddisfazione dell'immagine corporea
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• la scarsa autostima e perfezionismo
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• stati emotivi negativi.
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Le caratteristiche comuni dei disturbi del comportamento alimentare sono: l'ossessione del cibo, del peso e dell'immagine corporea. Tuttavia, ciascuna variante si presenta con modalità specifiche.
Anoressia nervosa
È la patologia psichiatrica con la mortalità più elevata (il rischio di morte in questi pazienti entro i primi 10 anni dall'esordio è 10 volte maggiore che nella popolazione generale di pari età ).
Le persone che sono affette da anoressia nervosa hanno il timore di aumentare di peso, e adottano comportamenti persistenti che interferiscono con l'aumento di peso facendo diete estreme, procurandosi il vomito o attraverso un'attività fisica molto intensa.
L’esordio è graduale e insidioso, con progressiva riduzione dell’introito alimentare. La riduzione dell’apporto calorico consiste nella riduzione delle porzioni e/o esclusione di alcuni cibi.
Nel primo periodo si osserva fase di benessere soggettivo dovuto a perdita di peso, al miglioramento propria immagine, sentimento di onnipotenza dato dalla capacità di controllare la fame; in seguito le preoccupazioni per linea e forma del corpo diventano ossessive.
La paura di “diventare grassi” non diminuisce con il decremento ponderale, in genere aumenta parallelamente alla perdita di peso.
E’ frequente il ricorso a esercizio fisico eccessivo (compulsivo), controllo continuo con lo specchio, la taglia dei vestiti e la bilancia, conteggio calorie, impiegare diverse ore per mangiare e/o spezzettare il cibo in pezzi molto minuti.
I sintomi ossessivo-compulsivi si aggravano anche a causa della riduzione dell’apporto calorico e del peso.
Le persone affette negano assolutamente di trovarsi in una condizione di pericolo per la propria salute e la propria vita e si oppongono a qualsiasi trattamento.
I livelli di autostima sono influenzati dalla forma fisica e dal peso, in cui la perdita di peso è segno di autodisciplina, l’incremento viene esperito come perdita della capacità di controllo.
In genere giungono all’osservazione clinica sotto pressione dei familiari, quando la perdita di peso è marcata.
Per perdere peso, oltre a evitare i cibi ingrassanti, possono ricorrere alle seguenti pratiche:
• praticano esercizio fisico in modo esagerato
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• ricorrono a lassativi, farmaci anoressizzanti, diuretici
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• si auto-provocano il vomito
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Il DSM-IV, il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, ne distingue due tipi:
• quello con restrizioni (dieta, digiuno e attività fisica intensa)
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• quello con abbuffate (binge) e condotte di eliminazione (uso inappropriato di lassativi, diuretici, clisteri; vomito autoindotto anche dopo assunzione di piccole quantità di cibo).
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Le persone affette da anoressia nervosa presentano:
• magrezza estrema con scomparsa dei depositi adiposi e atrofia muscolare
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• cute secca, rugosa, comparsa di lanugine sul volto e sugli arti; riduzione della produzione sebacea e del sudore; colorazione giallastra della cute
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• estremità delle mani e dei piedi bluastre in seguito all'esposizione a freddo (acrocianosi)
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• cicatrici o callosità sul dorso delle dita (segno di Russell), dovuti al continuo mettersi le dita in gola per provocarsi il vomito
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• capelli opachi, spenti e assottigliati
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• denti con smalto opaco, carie ed erosioni, infiammazioni delle gengive, ingrossamento delle ghiandole parotidi (dovuti al vomito autoindotto di frequente e al conseguente aumento di acidità all'interno della bocca)
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• bradicardia (rallentamento del battito cardiaco), aritmie, palpitazioni e ipotensione
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• crampi allo stomaco, ritardato svuotamento gastrico
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• stipsi, emorroidi, prolasso rettale
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• alterazioni del sonno
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• amenorrea (scomparsa del ciclo mestruale, per almeno 3 cicli consecutivi) o irregolarità mestruali
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• perdita dell'interesse sessuale
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• osteoporosi e aumentato rischio di fratture
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• perdita di memoria, difficoltà di concentrazione
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• depressione (possibile ideazione suicidaria e tentati suicidi), comportamento auto-lesionistico, ansia, comportamento ossessivo-compulsivo
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• possibili rapide fluttuazioni del livello degli elettroliti, con importanti ripercussioni sul cuore (fino all'arresto cardiaco).
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Bulimia
La principale caratteristica che distingue la bulimia dall'anoressia è la presenza di ricorrenti abbuffate.
Questo provoca episodi nei quali si consumano grandi quantità di cibo in un piccolo intervallo di tempo (crisi bulimiche in solitudini, pianificate, caratteristica rapidità di ingestione del cibo).
L’abbuffata è preceduta da stati di umore disforico, condizioni interpersonali di stress, sentimenti di insoddisfazione per il peso e la forma del corpo, sentimenti di vuoto e solitudine. Dopo l’abbuffata ci può essere una transitoria riduzione della disforia, ma in genere seguono umore depresso e autocritica.
Le persone con bulimia adottano ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo.
Una crisi bulimica è accompagnata dalla sensazione di perdere il controllo; senso di estraneamento durante l’abbuffata, alcuni riferiscono esperienze simili a derealizzazione e depersonalizzazione.
Spesso l’esordio è in relazione ad una storia di restrizione alimentare o in seguito a un trauma emotivo in cui non si riesce a padroneggiare il sentimento di perdita o frustrazione.
La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalla forma e dal peso del corpo.
Le abbuffate compulsive e l’utilizzo di inappropriati comportamenti compensativi avvengono in media una volta alla settimana per tre mesi.
Il vomito autoindotto (80-90%) riduce la sensazione di malessere fisico, oltre alla paura di ingrassare; in alcuni casi è l’effetto ricercato (la persona si abbuffa per vomitare o vomita anche per piccole quantità di cibo).
Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge-Eating Disorders)
E’ caratterizzato da episodi ricorrenti di abbuffate compulsive, in un periodo di tempo circoscritto e senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).
Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
• Mangiare molto più rapidamente del normale
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• Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno
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• Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame
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• Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite
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• Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo
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Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio e avvengono, in media, almeno una volta alla settimana negli ultimi sei mesi senza che vengano usati comportamenti compensatori inappropriati e il disturbo.
Disturbo dell’assunzione di cibo evitante/restrittivo
Il disturbo alimentare evitante/restrittivo è un quadro clinico proprio dell’età evolutiva ma può manifestarsi anche in età adulta.
E’ un disturbo dell’alimentazione e della nutrizione (ad es. apparente mancanza di interesse per l’alimentazione o per il cibo; evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo; preoccupazione per conseguenze spiacevoli del mangiare) che si manifesta attraverso una persistente incapacità di assumere un adeguato apporto nutrizionale e/o energetico associata con una o più dei seguenti elementi:
• Significativa perdita di peso o, nei bambini, incapacità a raggiungere il peso previsto o instabile crescita
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• Significativa carenza nutrizionale
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• Dipendenza dalla nutrizione enterale o da supplementi nutrizionali orali.
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• Marcata interferenza col funzionamento psicosociale.
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Comprende sotto un solo nome condizioni che altre tassonomie chiamano con termini distinti: per esempio, disfagia funzionale o globus hystericus o chocking phobia (non poter mangiare cibi solidi per paura di restare soffocati); alimentazione selettiva (limitata a pochi cibi, sempre gli stessi, di solito carboidrati come pane-pasta-pizza); picky-fussy eating (mangiare troppo poco in modo schizzinoso e capriccioso scartando continuamente i cibi); food neophobia (evitamento fobico di qualsiasi alimento nuovo). Questa condizione finisce anche per confondersi con quelle forme di anoressia nervosa senza apparenti disturbi dell’immagine del corpo che alcuni autori chiamano non-fat phobic anorexia nervosa (anoressia nervosa senza fobia d’ingrassare).
Il disturbo non è connesso con la mancanza di cibo o associato a pratiche culturali; non si manifesta esclusivamente nel corso di anoressia o bulimia nervosa e non vi è evidenza di anomalia nel modo in cui viene vissuto il peso e la forma del proprio corpo.
Il disturbo alimentare non è attribuibile ad una condizione medica concomitante o non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale. Quando si verifica nel contesto di un'altra condizione medica o disturbo, la gravità del disturbo alimentare supera quella abitualmente associata con la condizione medica e necessita di ulteriore attenzione clinica.
Nel DSM V, rientrano in questo capitolo:
• Reverse Anorexia - Disturbo dell’alimentazione caratterizzato da auto-percezione di gracilità , eminentemente maschile; comportamento alimentare alterato; abuso di integratori, anabolizzanti e diete iperproteiche; esercizio fisico compulsivo
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• Ortoressia - Disturbo dell’alimentazione caratterizzato da ossessione per il cibo “sano” e focalizzazione, non sulla quantità , ma sulla “qualità ”. Vi è evitamento ossessivo di cibi non controllati e delle situazioni sociali che espongono al non controllo del cibo nonché convinzione fideistica delle proprie scelte.
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Disturbo da ruminazione
Il mericismo o disturbo da ruminazione è caratterizzato da ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo rigurgitato può essere rimasticato, ringoiato o eliminato.
Il rigurgito ripetuto non è attribuibile ad un disturbo gastrointestinale associato o altra condizione medica (per es. reflusso gastroesofageo, stenosi pilorica); non si manifesta esclusivamente durante il corso di Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Binge-eating Disorder o Disturbo dell’Assunzione di Cibo Evitante/Restrittivo.
Se i sintomi si verificano durante il decorso di Ritardo mentale o Disturbo Pervasivo dello Sviluppo o Disabilità Intellettiva o un altro disturbo dello sviluppo neurologico, sono sufficientemente gravi da giustificare di per sé una ulteriore attenzione clinica.
Pica
Sono disturbi dell’alimentazione caratterizzati dall’ingestione persistente di sostanze non nutritive, non alimentari per un periodo di almeno 1 mese. Le sostanze tipicamente ingerite variano in base all’età e alla disponibilità e possono includere carta (xilofagia), sapone capelli, terra (geofagia), ghiaccio (pagofagia). Il consumo di tali sostanze è inappropriato rispetto al livello di sviluppo individuale.
Tale comportamento alimentare non è parte di una prassi normativa culturalmente o socialmente condivisa. Può essere legato a insufficienze mentali o a disturbi psicotici cronici con lunghe istituzionalizzazioni.
Se il comportamento alimentare si verifica nel contesto di un altro disturbo mentale (Disabilità Intellettuale, Disturbo dello Spettro Autistico, Schizofrenia) o condizione medica (compresa la gravidanza), è sufficientemente grave da giustificare ulteriore attenzione clinica.
Altri disturbi specifici della nutrizione e dell’alimentazione.
Questa categoria si applica a presentazioni in cui i sintomi caratteristici di un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione che causano un significativo disagio o un danno nel funzionamento sociale, occupazionale o in altre importanti aree predominano ma non soddisfano i criteri pieni per qualsiasi dei disturbi della classe diagnostica dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione.
La categoria disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con altra specificazione è usata in situazioni in cui il clinico sceglie di comunicare le ragioni specifiche per cui la presentazione non soddisfa i criteri per qualsiasi specifico disturbo della nutrizione e dell’alimentazione. Questo è fatto registrando “disturbo della nutrizione e dell’alimentazione con altra specificazione” seguito dalla ragione specifica (per es., “bulimia nervosa a bassa frequenza”)
• Anoressia Nervosa Atipica - In tale disturbo dell’alimentazione sono soddisfatti tutti i criteri eccetto il peso che, malgrado un’importante perdita, si mantiene dentro o sopra il range normale.
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• Bulimia Nervosa (a bassa frequenza e/o a durata limitata) - In tale disturbo dell’alimentazione sono soddisfatti tutti criteri per la bulimia nervosa, salvo che le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate che si verificano, mediamente, meno di una volta alla settimana e/o per meno di 3 mesi quindi con frequenza e durata più basse.
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• Binge-eating (a bassa frequenza e/o a durata limitata) - In tale disturbo sono soddisfatti tutti criteri per il disturbo da binge-eating, salvo che le abbuffate le quali si verificano, mediamente, meno di una volta alla settimana e/o per meno di 3 mesi quindi con frequenza e durata più basse.
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• Disturbo da condotta di eliminazione o Disturbo purgativo - Disturbo dell’alimentazione con ricorrenti condotte di eliminazione per influenzare il peso o la forma del corpo (per es. vomito autoindotto, uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci) in assenza di abbuffate.
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• Sindrome da alimentazione notturna o Night Eating Syndrome - Sono disturbi caratterizzati da ricorrenti episodi di alimentazione notturna, che si manifestano mangiando dopo il risveglio dal sonno oppure l’eccessivo consumo di cibo dopo il pasto serale. Vi solo consapevolezza e ricordo di aver mangiato. L’alimentazione notturna non è meglio spiegata da influenze esterne come la modificazione del ciclo sonno-veglia dell’individuo oppure da norme sociali locali ed è causa di un significativo disagio e/o compromissione del funzionamento. I pattern di alimentazione disordinata non sono meglio spiegati dal disturbo da binge-eating o da un altro disturbo mentale, compreso l’uso di sostanze, e non sono attribuibili a un altro disturbo medico oppure all’effetto di farmaci.
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Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati
Questa categoria si applica a presentazioni in cui i sintomi caratteristici di un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione che causano un significativo disagio clinico o un danno nel funzionamento sociale, occupazionale o in altre importanti aree predominano, ma non sono soddisfatti i criteri pieni per qualsiasi dei disturbi nella classe diagnostica dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione.
La categoria disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con altra specificazione è usata in situazioni in cui il clinico sceglie di non specificare il motivo per cui i criteri non sono soddisfatti per uno specifico disturbo della nutrizione e dell’alimentazione, e include presentazioni in cui ci sono insufficienti informazioni per fare una diagnosi più specifica (per es. in un setting di pronto soccorso).
Al fine di ridurre la frequenza di diagnosi di Disturbi Alimentari Non Altrimenti Specificati, la più recente versione del DSM-V, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali dell’American Psychiatric Association (2013), riorganizza i DA alla luce della diffusione di nuove forme patologiche e della multiformità della patologia stessa, definendo la categoria diagnostica “Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione”.
La revisione dei criteri diagnostici si è proposta anche l’obiettivo di definire una maggiore continuità diagnostica tra adolescenza ed età adulta, adattando i criteri alla possibilità di formulare la diagnosi anche in età infantile e adolescenziale e unificando per questo appunto i disturbi dell’alimentazione con i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, che nel DSM-IV (1994) erano inseriti tra i disturbi a insorgenza nell’infanzia e nell’adolescenza.
Con questi significativi cambiamenti, i confini diagnostici dei disturbi sono stati molto ampliati e si deve prevedere che gli studi epidemiologici, valutando incidenza e prevalenza dei disturbi alimentari con i nuovi criteri diagnostici, forniranno una frequenza di diagnosi molto superiore a quella fino ad oggi riscontrata.
Il capitolo è pertanto definito come: “Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione” e include le seguenti diagnosi:
• Anoressia nervosa
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• Bulimia nervosa
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• Binge–Eating Disorders (BED- Disturbo da Alimentazione Incontrollata)
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• Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo
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• Disturbo da ruminazione
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• Pica
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• Disturbo della nutrizione e dell’alimentazione con altra specificazione (Night Eating Syndrome)
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• Disturbo della nutrizione e dell’alimentazione non specificati
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I cambiamenti più significativi apportati nel DSM-V riguardano, per l’anoressia nervosa, i criteri del peso e dell’assenza di mestruazioni per almeno tre mesi (amenorrea): il peso è definito attualmente come “inferiore al minimo normale” (per bambini e adolescenti, inferiore a quello minimo previsto), mentre prima era richiesto un peso inferiore di almeno il 15% rispetto al peso ideale; il criterio dell’amenorrea è stato abolito. Per la bulimia nervosa, la frequenza degli episodi bulimici e delle condotte compensatorie richieste per la diagnosi è stata ridotta da due a una volta a settimana e sono stati aboliti i sottotipi diagnostici.
La diagnosi di disturbo da binge-eating, che nel DSM-IV era tra i Disturbi dell’Alimentazione non Altrimenti Specificati, come diagnosi proposta all’attenzione dei clinici per ulteriori ricerche, nel DSM-V è stata inserita tra le diagnosi complete. Nella nuova edizione del manuale compare anche una nuova categoria diagnostica denominata disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo, per distinguere i pazienti che hanno un calo ponderale significativo, non legato ai meccanismi psicopatologici tipici della AN, come la paura di ingrassare e il disturbo dell’immagine corporea. I pazienti con questo disturbo, infatti, possono presentare un’apparente mancanza di interesse per il cibo o un evitamento del cibo basato sulle sue caratteristiche sensoriali o una preoccupazione sulle conseguenze negative dell’alimentazione (es. paura di vomitare).
Colpisce soprattutto i bambini di sesso maschile, già da 2-3 anni fino alla preadolescenza, e può manifestarsi in diverse forme: la più comune è un’eccessiva selettività del cibo (come prediligere solo alimenti di un determinato colore o di una specifica consistenza). Come la bulimia e l’anoressia nervosa, è un problema che può causare complicanze, anche gravi, se non trattato precocemente.
La riabilitazione nutrizionale dei disturbi dell’alimentazione, ad ogni livello di trattamento, sia di tipo ambulatoriale che per quelli intensivi di degenza parziale o totale, si deve svolgere all’interno di un approccio multidisciplinare integrato, che prevede l’associazione del trattamento psichiatrico/psicoterapeutico con quello nutrizionale, in grado di gestire oltre alle complicanze nutrizionali, la psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione e la psicopatologia generale eventualmente presenti.
L’intervento multidisciplinare è indicato, in particolare, quando alla psicopatologia del disturbo dell’alimentazione coesiste una condizione di malnutrizione in difetto o in eccesso.
Durante il trattamento bisogna costantemente tenere conto del fatto che la malnutrizione e le sue complicanze, se presenti, contribuiscono a mantenere la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e ostacolano il trattamento psichiatrico/psicoterapico e, viceversa, se al recupero del peso e all’eliminazione della restrizione dietetica calorica non si associa un miglioramento della psicopatologia ci sono alte probabilità di ricaduta.
Nell’équipe multidisciplinare possono essere incluse in modo variabile, in base al livello di intensità di cura, le seguenti figure professionali: medici (psichiatri/neuropsichiatri infantili, medici con competenze nutrizionali, internisti, pediatri, endocrinologi), dietisti, psicologi, infermieri, educatori professionali, tecnici della riabilitazione psichiatrica e fisioterapisti.
La presenza di clinici con competenze multiple presenta il vantaggio di facilitare la gestione di pazienti complessi con gravi problemi medici e psichiatrici coesistenti con il disturbo dell’alimentazione. Inoltre, con questo approccio è possibile affrontare contemporaneamente e in modo appropriato la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, la restrizione dietetica calorica e cognitiva e le complicanze somatiche, psichiatriche e nutrizionali eventualmente presenti.
Le persone affette da disturbi dell’alimentazione debbono, infatti, ricevere interventi mirati sia agli aspetti psichiatrici e psicologici, sia a quelli nutrizionali, fisici e socio-ambientali. Detti interventi debbono inoltre essere declinati in base all'età , alla tipologia del disturbo e sulla base di una valutazione clinica e della presenza di altre patologie.
https://www.centropsicologicomilano.it
https://www.centroamamente.it/centro-disturbi-del-comportamento-alimentare
http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?id=63&area=Disturbi_psichici
